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工伤赔偿协议书

 

甲方:______________(公司)

法人代表:________________

 

乙方:_____________________

身份证号码:______________

 

甲方于______年____月____日聘用乙方在_________(部门)从事___________工作,乙方于______年____月____日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为______级伤残,经治疗已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求甲方支付工伤赔偿一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》有关法规、规章,双方协商达成如下协议:

一、双方特此声明:双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议内容为双方真实意愿表示。

二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币___________元;其中,___________元(乙方住院治疗期间费用)已于______年___月___日支付,剩余款项___________元在合同签订后三个工作日内支付。

三、乙方主动提出解除劳动关系并签订解除劳动合同事宜。

四、本协议生效后,双方解除劳动关系。

五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

八、本协议一式两份,双方各持一份,具有同等法律效力。

九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

 

 

 

甲方:______________        乙方:______________

_______年____月____日      _______年____月____日

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